為做好我縣老年人健康管理服務工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》要求，結(jié)合我縣實際，特制定本方案。
一、服務對象及工作目標
轄縣內(nèi)65歲及以上常住居民。老年人健康管理率達70%以上，老年人中醫(yī)藥健康管理率達65%以上。
二、服務內(nèi)容
每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識和健康指導、中醫(yī)藥保健指導等。
（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心電圖檢測、B超。
（四）中醫(yī)體質(zhì)辨識。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表前33項問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標準進行體質(zhì)辨識，并將辨識結(jié)果告知服務對象。
（五）健康指導。告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。
1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。
2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。
3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。
4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。
基本公衛(wèi)服務宣傳平臺，贊49
三、工作要求
（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）要嚴格按照健康檔案標準和老年人基本健康檢查項目執(zhí)行，積極開展65歲及以上老人健康檢查工作。各地要對參與健康檢查人員和建檔人員一年不少于1次業(yè)務培訓，確保健康檢查和建檔工作質(zhì)量與水平，要加強對有關工作的督導，確保工作滿足建檔和健康檢查的要求。
（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）是開展65歲及以上老人健康檢查的具體實施單位，要根據(jù)地區(qū)實際，合理設計告知程序、便捷健康檢查流程、人性化健康檢查環(huán)境，統(tǒng)一健康檢查方法、標準和要求，高效、高質(zhì)量地開展健康檢查工作。要將健康檢查與健康檔案的建立與完善、老年人的健康管理、健康教育與健康促進有機結(jié)合起來。每次健康檢查后及時將相關信息記入居民健康檔案。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。
（三）開展年度健康檢查時可一并開展中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導，健康檢查完成后應及時進行健康評價，并結(jié)合健康教育將結(jié)果反饋服務對象，做好相關解釋工作。相關信息錄入電子檔案。及時規(guī)范的反饋體檢結(jié)果將作為老年人健康管理重要評估指標之一。
（四）根據(jù)體檢對象的特點，健康體檢采取在衛(wèi)生院集中預約體檢為主，對距離較遠、體檢對象較集中、且衛(wèi)生室具備相應條件的，可以在村衛(wèi)生室設立體檢點，按照規(guī)定項目開展體檢活動，對年齡偏大、行走不便等對象可以開展上門體檢。
（五）充分發(fā)揮村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）在健康檔案建檔工作中的作用，積極主動協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好轄內(nèi)老年人體檢。
（六）加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居(村)委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄縣內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務。
（七）結(jié)果運用和資金使用按照縣衛(wèi)健委2022年基本公共衛(wèi)生服務項目績效評價方案執(zhí)行。
四、執(zhí)行時間
2022年1月1日至2022年12月31日。
五、績效評價
由縣衛(wèi)健委組織項目績效評價工作，工作經(jīng)費按照工作量、工分值、績效評價結(jié)果綜合撥付。績效評價見績效評價方案。
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